本報訊（記者 夏旭光）“我市從2000年建立職工醫(yī)保制度以來，一直實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步顯現(xiàn)。”11月2日，市醫(yī)保局黨組書記、局長鄭娟告訴記者，2023年1月1日，我市將實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制，實現(xiàn)門診醫(yī)療費用從個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。

職工醫(yī)保門診共濟保障機制主要包括，建立普通門診統(tǒng)籌制度，將參保人員普通門診費用納入醫(yī)保報銷，實現(xiàn)門診就醫(yī)有基本醫(yī)保報銷和個人賬戶支付雙重保障，解決個人賬戶門診保障能力不足的問題。調(diào)整個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶計入比例由原來的個人繳費部分（2%）和單位繳費部分（1%至1.5%），逐漸轉(zhuǎn)為只劃入個人繳費部分，2022年先將單位繳費劃入個人賬戶的部分減少50%，即0.5%至0.75%，退休人員暫時保持不變。個人賬戶家庭共濟使用，個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

建立門診共濟保障機制，通過保障方式的轉(zhuǎn)變，可以更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯剩岣咂胀ㄩT診保障水平，實現(xiàn)“一調(diào)一建立、一擴一提高”。“一調(diào)”指的是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入政策，由改革前個人繳費的全部和單位繳費的一小部分（1%至1.5%）調(diào)整為個人繳費基數(shù)的2%；“一建立”指的是建立普通門診統(tǒng)籌，將常見病、多發(fā)病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷；“一擴”指的是按照省局統(tǒng)一要求逐步擴大職工醫(yī)保門診慢特病的病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負擔(dān)重的門診慢性病、國家談判藥品門診保障機制藥品費用納入統(tǒng)籌基金報銷；“一提高”指的是單位繳費劃入個人賬戶的部分進入統(tǒng)籌基金，用作門診共濟，提高普通門診的保障力度。

職工普通門診統(tǒng)籌制度將堅持保基本、可持續(xù)的原則，2023年起付線為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)800元。在職職工在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為70%、60%、50%；退休職工在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、55%。年度支付限額2000元。

我市將根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展水平，逐步提高職工普通門診統(tǒng)籌待遇。此外，考慮到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，我市將傾斜報銷比例，退休人員比在職職工高5個百分點；逐步增加納入門診保障的慢特病病種范圍，老年人受益程度會更大，受益面更廣；老年人可使用參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶，進一步減輕老年人門診費用負擔(dān)。