■ 金增秀 周長才

　　東阿縣新城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三點發(fā)力 為醫(yī)防融合賦能增效”經(jīng)驗做法入選國家衛(wèi)生健康委2024基層衛(wèi)生綜合改革典型案例，成為山東省唯一獲此殊榮的基層機構(gòu)。這一實踐生動詮釋了“以人民健康為中心”的服務(wù)理念，為基層醫(yī)療機構(gòu)破解慢性病管理難題、提升服務(wù)效能提供了借鑒。

　　閉環(huán)管理

　　從碎片化到全周期的服務(wù)升級

　　新城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以慢性病管理為切入點，將碎片化醫(yī)療服務(wù)整合為連貫的健康管理鏈條，通過構(gòu)建“篩查—預(yù)防—管理—轉(zhuǎn)診—治療”閉環(huán)機制，實現(xiàn)服務(wù)模式的根本性轉(zhuǎn)變。

　　健康驛站“數(shù)據(jù)中樞”是這一閉環(huán)的關(guān)鍵支撐。通過配備健康一體機，該中心實現(xiàn)體檢數(shù)據(jù)與公共衛(wèi)生平臺互聯(lián)互通，居民僅需一次數(shù)據(jù)采集，即可完成檔案更新、中醫(yī)體質(zhì)辨識等多項服務(wù)。目前，該驛站已服務(wù)3520人次，建立醫(yī)防融合檔案4638份。這種“一次采集、多方共享”的模式，不僅減少了重復(fù)勞動，更讓家庭醫(yī)生能夠基于實時數(shù)據(jù)提供精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)和隨訪建議。

　　診中診后的服務(wù)延伸進(jìn)一步強化了閉環(huán)效能。針對體檢結(jié)果異常的居民，家庭醫(yī)生團隊通過定向分診、個性化健康教育及積分制管理，將被動治療轉(zhuǎn)化為主動干預(yù)。這種數(shù)據(jù)驅(qū)動、全程跟蹤的服務(wù)，體現(xiàn)了從“疾病管理”向“健康管理”的跨越。

　　資源整合

　　構(gòu)建三級聯(lián)動協(xié)同網(wǎng)絡(luò)

　　醫(yī)防融合的難點在于打破醫(yī)療機構(gòu)間的壁壘。新城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過縱向整合縣、鄉(xiāng)、村三級資源，橫向聯(lián)動?？婆c全科力量，形成獨特的“三高共管”服務(wù)體系。

　　該中心以“三高中心—三高基地—三高之家”為架構(gòu)，打通上下轉(zhuǎn)診通道?？h級醫(yī)院提供疑難病例診療支持，基層機構(gòu)負(fù)責(zé)日常管理，村衛(wèi)生室則承擔(dān)基礎(chǔ)監(jiān)測，這種分工協(xié)作有效提升了基層服務(wù)能力。“全專聯(lián)合”家庭醫(yī)生團隊的組建是另一亮點。通過引入省、市級醫(yī)院?？漆t(yī)師，使居民在“家門口”即可獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　這種資源整合不僅優(yōu)化了服務(wù)效率，更推動了分級診療的落地。數(shù)據(jù)顯示，該中心門診量同比持續(xù)增長，居民對基層醫(yī)療的信任度明顯提升，逐步實現(xiàn)“小病就近看、大病轉(zhuǎn)診暢”的目標(biāo)。

　　積分激勵

　　激活居民健康管理的內(nèi)生動力

　　醫(yī)防融合的可持續(xù)性離不開居民的主動參與。新城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行“健康存折”制度，將戒煙限酒、規(guī)律運動等健康行為轉(zhuǎn)化為積分，構(gòu)建了“行為—積分—服務(wù)”的正向激勵循環(huán)。截至目前，積分發(fā)放覆蓋近萬名居民。

　　這一機制的深層意義在于重構(gòu)了醫(yī)患關(guān)系。傳統(tǒng)模式下，居民是醫(yī)療服務(wù)的被動接受者；而積分制通過賦予其“健康管理者”角色，激發(fā)自我健康管理的責(zé)任感。例如，定期組織的健康促進(jìn)行動和多樣化積分兌換項目，既普及了健康知識，又通過正向反饋增強了行為依從性。“社區(qū)倡導(dǎo)、專業(yè)指導(dǎo)、居民自治”模式為慢性病防控提供了社會共治的新思路。

　　新城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實踐證明，基層醫(yī)防融合不是簡單的服務(wù)疊加，而是通過機制創(chuàng)新實現(xiàn)資源、技術(shù)、行為的系統(tǒng)性重構(gòu)。以技術(shù)賦能流程再造，通過信息化手段整合數(shù)據(jù)，提升服務(wù)效率；以資源整合突破能力瓶頸，構(gòu)建上下聯(lián)動、?？茀f(xié)同的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，彌補基層短板；以居民需求為導(dǎo)向創(chuàng)新機制，通過積分制等激發(fā)內(nèi)生動力，推動健康管理從“政府主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“共建共享”。